UN NUMERO NON PRESCRIVE UN ANTIBIOTICO

CRP al point of care e farmacia dei servizi: la nuova norma apre il campo all’appropriatezza prescrittiva, ma il risultato funziona solo dentro un percorso clinico condiviso

La proteina C reattiva può ridurre l’incertezza e, in alcuni contesti, l’uso non necessario di antibiotici. Non distingue però da sola un’infezione virale da una batterica e non sostituisce visita, anamnesi, segnali d’allarme e follow-up. La sfida italiana non è mettere un altro test sul bancone: è collegare farmacia, medico, laboratorio e paziente in una decisione verificabile.

Immaginiamo due persone con lo stesso risultato: CRP 42 mg/L.

La prima ha trent’anni, tosse da tre giorni, parametri stabili e nessuna patologia rilevante. La seconda ne ha settantanove, è immunodepressa, respira con fatica e riferisce un peggioramento rapido.

Il numero è identico. La decisione non può esserlo.

Eppure, quando un biomarcatore entra nella diagnostica di prossimità, la tentazione è trasformarlo in un semaforo: basso significa “virale”, alto significa “batterico”, una fascia intermedia diventa terreno di trattativa.

È una semplificazione comprensibile. È anche il modo più rapido per sprecare il valore del test.

La proteina C reattiva — CRP nell’acronimo internazionale, talvolta PCR in italiano — può sostenere l’appropriatezza prescrittiva. Ma non identifica il microrganismo, non fornisce un antibiogramma e non prescrive un farmaco. È un’informazione biologica che acquista significato soltanto quando viene collegata alla storia clinica, al tempo di insorgenza dei sintomi, alla qualità analitica e a un percorso assistenziale.

Per questo il tema non è se il POCT “funzioni”. Il tema è che cosa gli chiediamo di decidere e chi resta responsabile della decisione.

La novità italiana: il test entra nella lotta all’antibiotico-resistenza

L’articolo 60 della legge 2 dicembre 2025, n. 182, in vigore dal 18 dicembre 2025, ha aggiornato il decreto legislativo n. 153/2009 sulla farmacia dei servizi.

Tra le nuove attività compare l’effettuazione, da parte del farmacista, di test diagnostici decentrati a supporto del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, finalizzati all’appropriatezza prescrittiva e al contrasto dell’antibiotico-resistenza.

È un passaggio politico e professionale importante: la diagnostica di prossimità viene collegata esplicitamente a uno dei problemi sanitari più gravi del nostro tempo.

Nel rapporto globale pubblicato il 13 ottobre 2025, l’Organizzazione mondiale della sanità ha stimato che nel 2023 un’infezione batterica comune confermata in laboratorio su sei fosse resistente agli antibiotici considerati. Tra il 2018 e il 2023 la resistenza è aumentata in oltre il 40% delle combinazioni patogeno-antibiotico monitorate.

Questi sono fatti.

Serve però distinguere il fatto dall’interpretazione.

La legge italiana non nomina la CRP, non stabilisce una soglia nazionale e non trasforma un test in diagnosi. La formula scelta è “a supporto” del medico e del pediatra. Inoltre, nel quadro delle prestazioni analitiche di prima istanza continua a essere esplicitamente esclusa l’attività di prescrizione e diagnosi.

La mia lettura professionale è quindi prudente: la nuova disposizione apre uno spazio reale alla collaborazione, ma non consegna al risultato il potere di decidere. Modalità operative, criteri, accordi regionali, profili professionali e protocolli applicabili devono essere verificati nel contesto concreto.

Che cosa misura davvero la CRP

La CRP è una proteina di fase acuta prodotta principalmente dal fegato in risposta a segnali infiammatori. Può aumentare durante infezioni batteriche, ma anche in infezioni virali importanti, malattie autoimmuni, traumi, necrosi tissutale e altre condizioni.

Il risultato è inoltre dipendente dal tempo. Nelle prime ore di una malattia anche un processo serio può non avere ancora prodotto un incremento rilevante; durante l’evoluzione, un valore moderato può salire o scendere. Età, immunosoppressione, comorbilità e terapie possono modificarne la lettura.

Perciò una CRP bassa non esclude automaticamente un’infezione batterica e una CRP alta non dimostra automaticamente che un antibiotico sia necessario.

Uno studio sulla cinetica della CRP ha mostrato, nei pazienti con un primo valore relativamente basso, che l’andamento tra due misurazioni discriminava meglio del singolo risultato iniziale tra infezioni batteriche e virali.

Era uno studio retrospettivo ospedaliero: non giustifica ripetizioni automatiche in farmacia, ma dimostra quanto sia fragile trattare un’unica misura come una fotografia definitiva della malattia.

La CRP, inoltre, non risponde alla domanda decisiva per la terapia: quale microrganismo è presente e a quali antibiotici è sensibile?

Per quello servono, quando indicati, microbiologia, coltura, test molecolari e antibiogramma.

Il biomarcatore può ridurre l’incertezza. Non può cancellarla.

Le soglie esistono, ma non sono numeri universali

Le linee guida NICE per le infezioni respiratorie acute negli adulti offrono un esempio spesso citato.

Quando, dopo la valutazione clinica, rimane incerto se un adulto con infezione delle basse vie respiratorie necessiti di antibiotici, NICE suggerisce di considerare la CRP point of care:

• non offrire di routine antibiotici sotto 20 mg/L;

• valutare una prescrizione differita tra 20 e 100 mg/L;

• offrire terapia immediata sopra 100 mg/L.

Il passaggio più importante non è il numero. Sono le parole che lo precedono: dopo la valutazione clinica, se rimane incerto, in quella popolazione e per quello specifico problema.

Trasferire quelle soglie automaticamente alla farmacia italiana, ai bambini, alle persone immunodepresse, alla febbre senza sede, alle infezioni urinarie o a dispositivi con caratteristiche differenti sarebbe scorretto.

Una soglia ha senso soltanto se sono definiti:

• popolazione e quadro clinico;

• durata dei sintomi;

• criteri di esclusione e segnali d’allarme;

• matrice biologica e metodo;

• prestazioni del dispositivo nell’intervallo decisionale;

• professionista che interpreta il risultato;

• azione prevista sotto, dentro e sopra ciascuna fascia;

• rivalutazione in caso di peggioramento.

Senza questi elementi, la soglia non è una decisione clinica. È soltanto una linea stampata su un foglio.

Nel maggio 2025 lo studio PREDICTORS pubblicato su BMJ Open ha riunito 19 professionisti e prodotto 37 dichiarazioni di consenso su impiego della CRP, soglie, comunicazione, prestazioni del dispositivo e formazione.

È un consenso Delphi, non una linea guida italiana e non una prova di efficacia. Il suo valore sta nel messaggio organizzativo: il test richiede regole strutturate e integrazione con la valutazione clinica, non una lettura isolata.

La prova favorevole: in alcuni percorsi la CRP riduce le prescrizioni

Una revisione con meta-analisi pubblicata il 13 luglio 2026 sul British Journal of General Practice ha valutato biomarcatori point of care o di laboratorio nelle riacutizzazioni acute di BPCO in medicina generale.

Per la CRP POCT sono stati inclusi cinque studi. La meta-analisi ha rilevato una riduzione significativa della prescrizione di antibiotici, con odds ratio 0,41 e intervallo di confidenza al 95% 0,32–0,53.

Ma gli stessi autori hanno giudicato bassa la certezza dell’evidenza.

Questo risultato non autorizza a concludere che ogni CRP eseguita in qualsiasi farmacia ridurrà gli antibiotici del 59%. Odds ratio e riduzione assoluta non sono la stessa cosa; inoltre, popolazione, prevalenza, formazione, percorso clinico e comportamento prescrittivo possono cambiare completamente l’effetto.

La conclusione corretta è più sobria: nella riacutizzazione di BPCO, in medicina generale e insieme alla valutazione clinica, la CRP può essere uno strumento utile di stewardship. La trasferibilità alla rete italiana deve essere dimostrata, non presunta.

La prova scomoda: un buon risultato può non cambiare il comportamento

Nel gennaio 2026 è stato pubblicato un trial randomizzato a cluster condotto in 30 centri di assistenza primaria in Cambogia. Il sistema integrava valutazione clinica, saturimetria e CRP in un algoritmo di supporto per pazienti con febbre acuta.

Sono state arruolate 4.752 persone. Gli antibiotici sono stati prescritti al 56,1% dei pazienti nel gruppo d’intervento e al 60,5% nel controllo. Dopo l’aggiustamento, la differenza non era statisticamente significativa.

Il dettaglio più istruttivo è un altro: tra i pazienti per i quali il sistema non raccomandava antibiotici, il 45,6% li ha ricevuti comunque.

Il trial non riguarda l’Italia e non può essere usato per giudicare le farmacie italiane. Mostra però un principio universale: la tecnologia non modifica da sola abitudini, aspettative, timori e relazioni professionali.

Un altro trial pubblicato nel 2026 su JAMA Internal Medicine ha utilizzato un test microbiologico rapido multiplex per infezioni respiratorie in 16 studi di medicina generale inglesi. La prescrizione nello stesso giorno è stata identica nei due gruppi: 45% contro 45%.

Non era un test CRP. Proprio per questo il confronto è utile: anche una risposta microbiologica più specifica non produce automaticamente una riduzione complessiva delle prescrizioni.

Il test è un intervento analitico. L’antimicrobial stewardship è un intervento sul sistema e sul comportamento.

Il rischio di un nuovo automatismo commerciale

Ogni tecnologia utile può essere impoverita da una promessa eccessiva.

Nel caso della CRP, i messaggi da evitare sono almeno tre:

“Dice se l’infezione è virale o batterica.”

“Sotto questa soglia l’antibiotico non serve mai.”

“Sopra questa soglia l’antibiotico è indicato.”

Sono frasi semplici, memorabili e commercialmente potenti. Ma confondono correlazione, probabilità e decisione.

Il Regolamento (UE) 2017/746 richiede che destinazione d’uso, prestazioni, limitazioni e informazioni fornite dal fabbricante siano coerenti e documentate.

L’industria ha quindi una responsabilità precisa: comunicare intervallo di misura, imprecisione vicino alle soglie, matrici ammesse, interferenze, controllo qualità e popolazioni previste, senza trasformare un biomarcatore aspecifico in un verdetto eziologico.

Anche chi fa formazione deve resistere alla scorciatoia. Insegnare tre fasce colorate è facile. Insegnare quando non eseguire il test, quando ignorare una falsa rassicurazione e quando attivare subito il medico è molto più importante.

Come dovrebbe funzionare una rete sicura

Prima del test

Serve stabilire chi può accedere al percorso e chi deve esserne escluso. Dispnea, alterazione dello stato mentale, instabilità dei parametri, rapido peggioramento, sospetta sepsi, fragilità estrema e immunosoppressione non possono essere affidate a una soglia ordinaria.

La domanda iniziale non è “quanto misura?”. È: “questa persona appartiene alla popolazione per la quale il percorso è stato progettato?”.

Durante il test

Il risultato deve essere analiticamente difendibile: identificazione corretta, campione capillare adeguato, volume sufficiente, dispositivo utilizzato secondo destinazione d’uso, lotto e conservazione verificati, controlli accettabili, operatore competente e tracciabilità completa.

Vicino a una soglia decisionale, anche imprecisione e variabilità biologica contano. Due risultati numericamente vicini possono ricadere su lati diversi della fascia senza rappresentare un vero cambiamento clinico.

Dopo il test

Il medico o pediatra non dovrebbe ricevere un numero isolato. Dovrebbe ricevere, secondo canali e ruoli concordati, almeno identificazione, sintomi e loro durata, elementi clinici previsti dal percorso, risultato con unità e intervallo, ora, dispositivo, eventuali flag e motivo del contatto.

Il paziente deve ricevere indicazioni comprensibili: quali segni richiedono assistenza immediata, che cosa fare se non migliora, entro quando rivalutare e chi contattare.

Un risultato basso non deve ritardare l’assistenza a chi peggiora. Un risultato alto non deve generare una terapia senza valutazione.

È qui che il POCT torna a essere ciò che deve essere: non una macchina, ma un ecosistema.

Farmacista, medico, biologo e industria

Il farmacista seleziona la persona secondo il protocollo, esegue il test con competenza, riconosce errori e segnali d’allarme, comunica il risultato e attiva il percorso previsto.

Il medico di medicina generale o il pediatra integra il dato con anamnesi, esame clinico, epidemiologia e rischio individuale, assumendo la decisione prescrittiva che gli compete.

Il biologo e il laboratorio di riferimento possono contribuire alla scelta del metodo, alla verifica delle prestazioni, al controllo qualità, alla comparabilità e alla gestione delle interferenze.

L’industria deve fornire evidenze leggibili e strumenti di tracciabilità, formazione e connettività coerenti con la destinazione d’uso, evitando claim che anticipino conclusioni cliniche non dimostrate.

L’organizzazione sanitaria deve collegare questi attori: definire criteri, responsabilità, canali, tempi, protezione dei dati, audit e follow-up.

Questo è il punto nel quale il ruolo di ponte tra industria, formazione e territorio diventa concreto. La macchina misura. Le competenze separate devono diventare un percorso unico.

Non misuriamo quanti test facciamo. Misuriamo quali decisioni migliorano

Il successo di un progetto non dovrebbe essere il numero di CRP vendute o eseguite.

Gli indicatori utili sono altri:

• prescrizioni immediate, differite e a sette o ventotto giorni;

• appropriatezza rispetto al protocollo;

• rivalutazioni, accessi urgenti, ricoveri e peggioramenti non riconosciuti;

• risultati trasmessi e realmente presi in carico;

• campioni non idonei, controlli falliti e risultati non validi;

• uso del test fuori popolazione o destinazione d’uso;

• antibiotici prescritti nonostante una raccomandazione contraria, con motivazione documentata;

• comprensione, da parte del paziente, delle indicazioni successive.

Ridurre una prescrizione non appropriata è un risultato. Ritardare una terapia necessaria è un danno. Una governance seria deve misurare entrambi.

Il valore non sta nel numero

La nuova normativa italiana offre l’occasione di portare la diagnostica più vicino alle persone e di costruire una collaborazione concreta tra farmacia, medicina generale, pediatria e laboratorio.

Sarebbe un errore usare questa opportunità per installare un test e lasciare invariato tutto ciò che viene prima e dopo.

La resistenza antimicrobica cresce una decisione alla volta. Anche la sicurezza si costruisce una decisione alla volta: selezionare la persona giusta, produrre un dato affidabile, interpretarlo nel contesto, comunicare l’incertezza e garantire il follow-up.

La CRP può aiutare a non prescrivere quando il beneficio è improbabile. Può anche contribuire a riconoscere chi merita una valutazione più attenta. Ma non conosce il paziente, non ascolta il respiro, non vede il peggioramento e non risponde alle conseguenze della scelta.

Un numero non prescrive un antibiotico.

Se domani una farmacia produrrà quel numero, il territorio saprà dimostrare non soltanto chi lo misura, ma chi lo interpreta, entro quale protocollo e come protegge la persona che peggiora dopo un risultato apparentemente rassicurante?